安全生产及救灾 - 西秀区人民政府

西秀区“5·24”一般道路交通事故调查报告

2023

08/09

15:48
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2023年5月24日12时37分许,一辆运输硅砂矿的贵AC3800号重型自卸货车沿西秀区定安大道自东往西方向行驶,行驶至家喻五洲红绿灯路段时因车辆制动系统失效与道路中央绿化带撞击侧翻,将周*东驾驶的贵G05785号白色依维柯埋压,造成依维柯客车驾驶人周*东当场死亡、两车不同程度受损的道路交通事故。

5月30日,区安委办收到西秀区人民政府批转的安顺市安全生产委员会办公室《关于对西秀区“5·24”交通事故进行挂牌督办的函》,要求牵头严格抓好相关工作落实。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《贵州省安全生产条例》《贵州省生产安全事故调查处理程序暂行规定的通知》(黔安办(2020)11号)《关于成立区级生产安全事故调查组的通知》(西府办发(2011)151号)等法律法规文件规定,区应急局向西秀区人民政府请示成立西秀区“5·24”一般道路交通事故调查组。6月6日,区人民政府批复同意由区应急局牵头,区公安分局、安顺市公安交通管理局直属二大队、区交通运输局、区总工会、区人力资源和社会保障局配合,同时邀请区纪委区监委、西秀区人民检察院参与的西秀区“5·24”一般道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,结合《西秀区“5·24”一般道路交通事故调查工作方案》有关要求,通过现场勘查、调查询问、查阅调取有关资料等,查清了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况,查明了存在的问题,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

经调查认定,西秀区“5·24”道路交通事故是一起典型因超载造成的一般道路交通生产安全责任事故。

一、事故车辆及有关单位安全管理情况

(一)贵AC3800号车及其驾驶员

贵AC3800号事故车辆为重型自卸货车,使用性质为货运,核定载人数2人(实载2人),车辆识别代号LZFF31X62JD032411,发动机号码18A00240942,车辆型号CQ3316HXVG466L,最大允许总质量31000kg,最大允许装载质量15370kg。车辆制造年月:2018年06月。检验有效期至2023年08月。购买有中国太平洋财产保险股份有限公司贵州分公司黔南中心支公司保险,保险终止日期2023年08月11日,保险凭证号AGYA940CTP22B006417P。

机动车所有人为钱*涛,实际所有人吴*荣(家住长顺县广顺镇,身份证号5227291972********)。该车是吴*荣2023年4月10日从上任车主钱*涛处购买的二手车辆,购买价格人民币160800元,双方签订有《买车协议》,协议载明,自当日起,车辆交由吴*荣使用,但车辆尚未办理过户,双方约定待付清尾款30800元后办理过户手续。(该车由原车主钱*涛办理了道路运输证,证号黔交运管贵阳520181108056号,经营范围:道路普通货物运输)。

贵AC3800号车辆驾驶人情况。韦*辉,(家住贵州省长顺县,身份证号5227291974********)。初次取得机动车驾驶证时间为1995年6月19日,准驾车型为A2、A3类,发证机关为贵州省黔南州公安局交通警察支队,有效期至2032年6月19日;持有道路运输从业人员资格证(证号:5227291974********,有效期至2026年9月25日)。韦*辉是吴*荣于2023年5月2日聘请的贵AC3800号货车驾驶员,双方约定,货运费用扣除该辆货车的维修费、过路费、油费等成本后两人平分利润。事发当天,吴*荣的任务是将一车硅砂矿自黔南州长顺县运抵六盘水六枝特区,途径安顺市西秀区发生事故,事故发生后经现场处置民警对韦*辉进行酒精测试,其血液酒精浓度为0mg/100ml,判定结果为未超标。

(二)贵G05785号车及其驾驶员

贵G05785号事故车辆为中型普通客车,使用性质为非运营,核定载人数15人(实载1人),车辆识别代号LJXBMDJD1AT112555发动机号码ABP09458,品牌型号江铃全顺牌JX6571JA-M3,机动车所有人金*敬,检验有效期至2023年09月。购买有中国人寿财产保险股份有限公司安顺中心支公司保险,保险终止日期2023年03月30日,保险凭证号6605072023520496001372。

车辆驾驶人情况。周*东(家住贵州省安顺市西秀区,身份证号5225011962********)。1990年6月24日初次取得机动车驾驶证,准驾车型为C1、C6、D,发证机关为贵州省安顺市公安局交通警察支队,有效期至2023年6月24日。事发当时,周*东正驾驶贵G05785号车在事发点等待红绿灯。

事故当天,安顺市公安交通管理局直属二大队委托贵州中一司法鉴定中心对死者周*东血液样本进行鉴定,根据贵州中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书(贵中一司鉴2023毒鉴字第1697号)显示,周*东血液中未检出乙醇成分。

(三)事故有关单位安全管理情况

1.长顺县交通运输局。该单位作为长顺县治理车辆超限超载联合执法常态化、制度化工作领导小组组长单位,牵头负责组织实施该县区域内超限超载治理工作,制定有《关于印发长顺县治理车辆超载超限联合执法常态化制度化工作实施方案的通知》、报请政府印发了《深化非法改装和超限超载联动综合执法改革实施方案》,每月均制定运输检查工作提示单、执法检查开展情况简报。但在安全管理上,该单位落实关于货运源头流动联合执法工作要求有差距,截至7月13日,未组织领导小组有关成员单位及行业主管部门到出现超限超载的牛鞍营矿山进行联合执法行动。

2.西秀区交通运输局。该单位作为西秀区违法超限超载治理联席会议办公室主任单位,负责牵头制定开展违法超限超载治理工作方案,统筹落实、协调推进联合治超工作,适时召开联席会议,严格打击货运车辆超限超载违法行为。制定有《西秀区2023年货车非法改装和超限超载联合治理实施方案》,多次召开会议对“治超治限”工作安排,但在安全管理上,该单位在超载超限治理执法计划落实上仍有不足,监管计划的组织实施缺乏针对性。

二、事故发生点情况。

(一)事故道路基本情况

事故现场位于安顺市西秀区永丰大道与定安大道交汇处,定安大道为东西走向,永丰大道为南北走向,交汇处为永丰大道尽头,交汇处呈斜“T”字型。事发点在定安大道上,事发路面平直。

定安大道,全线采用城市快速路标准建设,设计行车速度60公里/小时(实际通行速度为80公里/小时);道路红线宽度56米;桥涵设计汽车载荷为公路-I级;设计地震烈度为VI度;路面采用沥青混凝土;开工日期2012年3月26日,竣工日期2015年5月12日,工程竣工移交清单上显示各项目均验收合格。

(二)天气情况

事发当天白天天气多云为主,日平均气温为17.2摄氏度,相对湿度91%,事发地点路面干燥。

(三)事发现场勘查情况

事发道路位于定安大道与永丰大道交汇红绿灯路口处,事发点在“定安大道0143”号电线杆(基准点)西北方向15.3米处。定安大道为双向8车道路面,单向4车道,双向车道由处于中线的绿化带分隔开,道路平直干燥。

事故车辆贵G05785号中型客车事发时正驻车于北行向最左侧车道等待信号灯,被变道撞击绿化带侧翻的贵AC3800号货车挤压发生事故。该货车车厢装满砂岩矿,未做任何覆盖处理,货车侧翻后所装载硅砂矿散落形成面积约18㎡的不规则区域,贵G05785号中型客车受到撞击后仍保持头西尾东方向,右前轮距北面路沿12.1米,侧翻的贵AC3800号货车前轮、后轮分别据北面路沿13.8米、13.1米。两车撞击接触面为货车右前侧、客车车顶左前侧(车顶靠近驾驶室一侧)。货车右侧车门、二轴转向横拉杆受损变形,客车顶部塌陷。事发点左侧绿化带围护砖体有明显剐蹭痕迹,绿化带部分绿植朝西面倾倒。

(四)贵AC3800号货车载物质量测算情况

由于事故车辆车厢顶部未加覆盖,侧翻后车厢内装载物硅砂矿散落至路面,因道路疏通需要,部分硅砂矿在现场处置时被清理,无法准确计算贵AC3800号货车事发时所载质量,根据车厢体积、硅砂矿密度,以及最有利于行政相对人原则,估算事发时装载质量约为79吨(体积:8.5m*2.33m*2.5m)*(密度:1600kg/m³)。

(五)事发点归属情况

事故发生点处在新安街道办事处及东关街道办事处交界边缘,经区安委办联系区民政局组织双方现场确认,事故发生点属于东关街道办事处管辖区域。(附图一)

三、委托鉴定及质量测算情况

(一)贵AC3800号货车检验情况

经委托,贵州中一司法鉴定中心出具涉事车辆司法鉴定意见书(贵中一司鉴[2023]痕鉴字第1523号)显示:贵AC3800号重型自卸货车货箱与注册登记时照片不符,在其原始货厢栏板左右后侧上焊接高度约为1m的栏板。该型号货车货箱内部尺寸在汽车信息公开网技术参数为长度*宽度*高度为8.5m*2.35m*1.5m,实际测量货箱尺寸为8.5m*2.33m*2.5m,改装后的货箱容积较原始货箱容积增加19.55m³,容量约为原来的1.65倍。

(二)周*东尸表检验及死因鉴定情况

经委托,贵州中一司法鉴定中心出具周*东死亡司法鉴定意见书(贵中一司鉴[2023]病鉴字第252号)显示:尸体检验见颜面部及颈部发绀且肿胀,呈青紫色,双眼睑球结膜重度充血,双侧外耳道探及血性液体,口唇发绀,尸体右侧胸腔抽出血性液体,推断其存在胸腔脏器损伤,综上所述,结合案情,分析认为周*东符合交通事故压迫机体致机械性窒息并胸腔脏器损伤出血而死亡。

四、事故发生经过和应急救援处置情况

(一)事故发生经过及施救过程

2023年5月24日,贵AC3800号货车驾驶员韦*辉根据车主吴*荣的安排,准备从黔南长顺县广顺镇运输一车硅砂矿至六盘水六枝特区木岗镇。当天8时左右,韦*辉将车辆驾驶到广顺镇牛鞍营水泥配料用砂岩矿装载硅砂矿,因距六盘水路途较远,韦*辉叫上其朋友梁某同行。二人到达广顺镇牛鞍营水泥配料用砂岩矿后,该矿挖机操作员根据韦*辉的要求,给贵AC3800号货车装载硅砂矿至“与车厢平齐位置”。装好硅砂矿后行驶至过磅处,但因时间过早,过磅员未上班,于是双方商议运至六枝特区后根据售出票据进行吨位结算。韦*辉驾驶车辆出广顺镇牛鞍营水泥配料用砂岩矿行驶约2公里后,换梁某驾驶(梁某具备驾驶该货车的资格证照)。该车沿G321国道行驶,途径长顺县马路乡、西秀区东屯乡、双堡镇、宁谷镇,从安顺客运东站进入新安大道,再从新安大道转入定安大道直至事发点。中途在西秀区宁谷镇境内停车加水,加水完毕,韦*辉接替梁某驾驶贵AC3800号货车。

12时34分左右,韦*辉驾驶贵AC3800号货车由新安大道驶入定安大道,驶入路口距事发点路口约为2.5公里,全程为下坡路段。在下坡路段期间因超载惯性较大,车辆制动系统使用频繁。在靠近事发路口时驾驶员韦*辉行驶在道路右侧第二车道,根据事发点摄像头视频及调查分析,行驶速度在道路限速以内,见前方有较多车辆在等待通行,于是踩刹车进行制动减速,但无减速反馈,韦*辉再次尝试脚刹仍然没有减速迹象,于是和副驾驶的梁某说“糟了,刹车失灵了”,同时拉手刹,同样无减速反馈。考虑同车道前方车辆较多,韦*辉决定变道至最左侧车道,撞击道路中间隔离绿化带强制停车(隔离带高度约为40cm),但由于撞击夹角较小,车辆左前轮先驶上了绿化带后,车辆重心偏移,失去平衡向右侧翻,侧翻的车辆正好压到停车等待信号灯状态的贵G05785号中型客车,导致事故发生。

事故造成贵G05785号客车驾驶员周*东当场死亡,贵AC3800号货车及贵G05785号客车不同程度受损。

(二)应急处置情况

事发后,驾驶员韦*辉及副驾驶的梁某先后从侧翻的贵AC3800号货车驾驶室爬出,迅速前往查看贵G05785号客车的情况,发现该客车上仅有一名驾驶员,已无生命迹象,随即拨打了报警电话。12时57分,交警、应急、公安、交通、城市管理、属地街道办事处等部门陆续到达现场组织救援。14时30分,死者遗体被运往安顺市殡仪馆,事故现场清理完毕,事故道路恢复通行,安顺市公安交通管理局直属二大队对事故情况开展先期调查。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡、0人受伤,死者信息:周*东,男,贵州省安顺市西秀区,身份证号:5225011962********。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定结合实际赔偿情况,调查认定本次事故造成直接经济损失86万元整(不含车损,车损目前未定)。

五、事故直接原因分析

车辆所运输货物超过最大允许装载质量,超载约64吨;制动系统失效;驾驶员操作不当。

结合事故发生过程及司法鉴定意见书,经事故调查组调查分析,因贵AC3800号重型自卸货车使用气制动装置进行制动,气制动装置在其重载、频繁使用刹车的情况下会使制动蹄片与制动鼓温度较高,储气筒内气压低于起步气压等情况,出现了制动效能热衰退、制动力不足或失效的现象,导致车辆制动系统失效,在制动系统失效后,驾驶员韦*辉判断失误,未按照GAT1773.2-202110.21及GAT1773.3-202110.2.12的规范操作,而是采取变道撞击绿化带的错误避让措施,最后车辆侧翻导致事故发生。

六、事故间接原因分析

(一)非法改装车辆

改装贵AC3800号车辆货厢用于多装载货物,而超载改变了制动系统的性能。

(二)地方交通运输部门安全监管不到位

1.货车超载源头地长顺县交通运输管理局(长顺县超限超载联合执法常态化制度化工作领导小组办公室组长单位)在对超限超载源头治理工作上监管不到位。

2.事故发生地西秀区交通运输局(西秀区违法超限超载治理工作联席会议办公室)组织对道路货运超载超限违法行为查处工作有差距。

七、调查发现的主要问题

(一)非法改装车辆。贵AC3800号重型自卸货车被擅自非法改装,本起事故间接原因之一就是非法改装车辆货厢用于多装载货物,而超载改变了制动系统的性能,进而导致事故发生。

(二)长顺县交通运输局对货运源头单位违法超载超限监管不够全面,对部分非煤矿山、砂石厂进出路段设点检查频次不足。

(三)西秀区交通运输局在工作落实上存在不足,辖区内重点路段关卡设置、开展货物运输车辆超载超限检查上针对性不强,管控不精准。

八、责任追究建议

依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)的规定,对事故相关单位及责任人提出如下处理建议:

(一)韦*辉。贵AC3800号货车驾驶人。安全意识淡薄,超过驾驶车辆最大允许装载质量装载货物,发车前未能及时检查车辆状况,遇到紧急情况判断及操作错误,对事故负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十四条3、机动车驾驶人安全文明操作规范GAT1773.2-2021.10.2及GAT1773.3-2021.10.2的要求,其行为涉嫌交通肇事罪,建议移送事发地公安交管部门进行立案查处。

(二)吴*荣。贵AC3800号货车车主,非法改装贵AC3800号货车车厢结构,其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十条4项的规定建议移送事发地交通运输管理部门对其违法行为进行处罚,并责令其限期消除非法改装行为。

(三)贵G05785号车辆。该车辆保险过期,建议将该违法行为移送安顺市公安交通管理部门进行立案查处,查处情况报事故调查组备存。

(四)长顺县交通运输局。对超限超载源头治理工作上监管不到位,落实省、市(州)超限超载治理工作有差距。建议函请长顺县人民政府对长顺县交通运输局进行处理,并将处理结果函告西秀区人民政府“5·24”事故调查组备存。

(五)西秀区交通运输局。组织对道路货运超载超限违法行为查处工作有差距,未严格按照省、市超限超载治理工作要求抓落实,建议责成西秀区交通运输局向西秀区人民政府作出书面检讨。

九、防范整改措施建议

(一)提高思想认识。全区各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神,切实提高政治站位,充分认识抓好道路交通安全工作的重要性,强化重点时段、重点路段、重点车辆人员管控,增强全社会交通安全法治意识,以最大力度防控风险,以最严尺度整治违法,确保道路交通安全形势总体平稳。

(二)进一步加大道路交通执法检查力度。公安、交通等部门要持续强化路面交通秩序管控,切实加强“两客一危一大”重点车辆监管,依法严惩货运车辆违法违规行为。严厉查处道路运输许可证、车辆营运证出租、转让,车辆超速、超载、超员、疲劳驾驶等严重违法违规行为。在日常勤务中,要科学安排勤务,增加巡逻频次,强化重点路段、时段巡逻管控,坚持全时段、全方位联勤联动,提升路面安全管控工作成效,有效预防货车道路交通事故。

(三)举一反三,加强源头治理。该起事故虽然肇事车辆为其它州县区过境车辆,但事故暴露出的问题我区也应认真吸取教训,举一反三,对酿成事故的主要风险因素加强排查防范。负有安全生产监督管理职责的部门要及时摸排掌握重点货运源头单位,将公路货运量大、易发生超限超载现象的工矿企业、大宗货物集散地和货运站场列为源头监管的重点,强化日常监督检查,督促所管行业领域及辖区企业切实落实主体责任,确保安全风险得到有效管控,事故隐患及时消除,确保全区经济社会和谐稳定。

西秀区“5·24”一般道路交通事故调查组 


       附图一 事故点归属地示意图

附图二 事故现场图


   附图三 事故发生点平面示意图

1 10.2 制动失效

车辆发生制动失效时,应按以下步骤操作:

a)  握稳转向盘,控制车辆行驶方向;

b)  使用驻车制动器、抢挂低速挡;

c)  寻找并使用紧急避险车道,无紧急避险车道,可利用地形地貌使用能够减速或停车的障碍物剐蹭迫使停车;

d)  开启右转向灯,逐渐靠边停车。

2  10.2 制动失效、转向失控

10.2.1当车辆发生行车制动失效时,除按照GAT1773.2-2021.10.2要求操作外,装备有缓速器或者其他辅助制动装置的,应开启辅助制动。

3.第三十四条 道路运输车辆运输旅客的,不得超过核定的人数,不得违反规定载货;运输货物的,不得运输旅客,运输的货物应当符合核定的载重量,严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求。

违反前款规定的,由公安机关交通管理部门依照《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定进行处罚。

4.第三十条 客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测,确保车辆符合国家规定的技术标准;不得使用报废的、擅自改装的和其他不符合国家规定的车辆从事道路运输经营。

一审:胡金鑫

二审:张  应

三审:路  勇

     

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