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东屯乡百盛生态果园“5·20”车辆伤害 事故调查报告

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2017年5月20日10时30分左右,东屯乡百盛生态果园内一电瓶三轮车冲出上山通道路面,致三轮车驾驶人员受伤经抢救无效死亡。接到事故报告后,相关职能部门立即赶赴事故现场核实事故情况及开展事故调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的规定及《西秀区人民政府办公室关于成立区级生产安全事故调查组的通知》(西府办发〔2011〕151号)要求,成立由西秀区安监局牵头,区监察局、区总工会、区公安分局、区人社局、东屯乡人民政府,同时邀请西秀区人民检察院参与的东屯乡百盛生态果园“5·20”车辆伤害事故调查组(以下简称“5·20”车辆伤害事故调查组)对事故展开调查。

“5·20”车辆伤害事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场查看、调查取证、查阅资料,及时准确地查清了事故经过、事故原因和事故损失,查明了事故性质,认定了事故责任,总结了事故教训并提出整改措施,现就调查结果报告如下:

一、事故单位基本情况及生产经营情况

(一)事故单位基本情况。安顺市西秀区百盛生态果园(以下简称百盛果园)成立于2011年4月7日,持有:1.个体工商户营业执照,注册号:522501600077081,经营者姓名:方尚,营业期限:2011年4月7日至2031年4月7日,住所:安顺市西秀区东屯乡西屯村,经营范围:种植、养殖(国家规定的除外),豆腐乳、腊肉、野鸡辣子,类型:个人经营;2.食品经营许可证等。

(二)事故单位生产经营情况1998年开始,百盛果园就已开始生产经营活动,果园所占范围为方尚家人承包,部分为村集体所有,少量为村民个人所有,承包范围包含事发家冲坡在内。2011年之前,果园实际负责人为方基林,方尚为内部工人,2011年4月7日开始,果园正式更名为“安顺市西秀区百盛生态果园”,方尚成为个体工商户的经营者。2015年底,方尚在未办理林木采伐许可证的情况下滥伐林木,2017年4月13日,方尚被正式批捕,现在平坝县看守所服刑。

(三)经营者方尚基本情况。百盛果园经营者方尚,男,1976年生,41岁。2015年底,方尚未办理林木采伐许可证的前提下滥伐林木,2017年4月13日,方尚被安顺市平坝区人民法院以滥伐林木罪决定执行有期徒刑三年。2017年6月9日,事故调查组会同安顺市人民检察院到平坝县看守所找方尚进行调查询问,其表述为“在判决之前,已知到可能被判刑,已明确告知其妻子刘勤停止果园生产经营活动,到安顺照看好家中老人小孩即可,至于5月20日发生的事故他一点不知情。”

(四)事发三轮车基本情况。百盛果园“5.20”车辆伤害事故三轮车为该果园2015年购买,为果园生产用具。经核实,百盛果园未能找到并提供事发三轮车相关信息资料,该三轮车为电动三轮车,未强制性要求上牌及驾驶人员持证,百盛果园指定工人魏怀成专人负责驾驶该三轮车,“5.20”事故死者未经果园及驾驶人魏怀成同意,擅自驾驶该电动三轮车出事。

经委托六盘水宏运达交通事故机动车安全性能检测司法鉴定所对该电动三轮车进行鉴定,鉴定意见为,制动系:前轮制动无效,两后轮制动不良;转向系:事发时有效。

(五)事发山坡通道路面修建情况。据调查,事发山坡为百盛果园承包果林家冲坡,上山通道为方便游客游乐及果林维护需要而建。2014年左右开始建设开挖,至5月20日事故发生时,每年都有细微修补,已完工,正待“一事一议”项目将其硬化。目前通道临边无防护,无警示标志及限速标识。

二、事故发生的时间及地点

(一)事故发生时间:2017年5月20日10时30左右。

(二)事故发生地点:安顺市西秀区百盛生态果园内。

三、事故类别

车辆伤害事故。

四、事故级别

一般事故。

五、事故性质

责任事故。

六、事故伤亡人员情况

事故造成一人死亡。

姓名

性别

年龄

家庭住址

身份证号

伤亡

情况

工种

杨万方

55岁

四川省丹棱县仁美镇正安村4组39号

51113119620521161X

死亡

 杂工

七、事故直接经济损失

31万元人民币(一次性补赔偿款)。

八、事故发生的经过及救援过程

据调查询问及现场查看,2017年4月20日左右,方尚妻子刘勤迫于生活及经济压力,未按经营者方尚要求,回到果园打理生意。刘勤经工人魏怀成介绍,以包吃包住每月2000元的标准聘用杨万方四川人到果园维护果林,主要负责果园坡上果林(修枝、割草、上肥)等杂活。

2017年5月19日,百盛果园接游客餐饮订单(时间:5月20日,预定餐:8桌),代管负责人刘勤于19日晚召集果园所有工人(厨房餐厅3人,果林护工4人<含死者杨万方在内>)共8人开会,明确要求“20日当天所有工人全部在厨房帮工,果林维护工全部不用上山”。20日8时左右,果园维护工魏怀成、杨万方等4名工人全部来到果园厨房,根据厨房负责人方开学的安排,魏怀成、杨万方负责宰杀鸡禽,杨万方同时负责生火、打扫卫生等杂活。工作到10时左右,魏怀成完成宰鸡任务后回到项目部拌了2袋果肥,将之放在电动三轮车上后携带肥料带回了宿舍,三轮车钥匙留在了车上。三轮车驾驶人魏怀成回到项目部发现车辆不见,怀疑被杨万方驾驶离开,立即沿路寻找,当其来到家冲坡脚时看见杨万方已上山,本想抄小道截住杨万方,就在魏怀成上山途中,大约10时30分左右,杨万方沿通道路面行驶欲右转时连人带车坠入果地里。魏怀成立即跑到事发处,看见杨万方平躺在路基下果地里,面部有血迹,魏怀成立即呼喊其女婿拨打110、120电话,120医生随后赶到现场对伤者进行诊断,当场宣布死亡。

九、事故原因分析

(一)直接原因

忽视安全,未经许可开动三轮车;三轮车制动系失修;无安全标志,无防护。

经调查询问及现场查看,百盛果园明确专人负责驾驶果园电动三轮车。当日10时30分左右,工人杨万方做完厨房份内工作后,未经百盛果园及电动三轮车专职驾驶人魏怀成同意,忽视安全,在不具备三轮车驾驶能力的情况下(截止事发,杨万方仅有一次三轮车驾驶经历),擅自驾驶制动系失修的电动三轮车在果园家冲破山路上行驶,且家冲坡上山通道路面坡度大、坑洼不平,道路临边无防护设施,杨万方驾驶三轮车准备右转时,由于速度过快,直接冲出路面,翻到距上山通道路面4米左右的地方,导致事故发生。

(二)间接原因

方尚,百盛果园实际经营者,未保证安全生产投入,致使该经营户未开展安全教育培训,员工安全意识淡薄,使用刹车系统失效的电瓶三轮车作为交通工具,且果园内上山通道路面功能未完善并设置警示标志便投入使用。

十、事故责任划分与追究

(一)工人杨万方,在事故中存在安全意识淡薄,忽视安全,擅自开动制动系失修电动三轮车驶入家冲坡山上通道的行为,依据《企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-86)》、《企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)》的规定,是造成此次事故的直接原因,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议免予追究其行政责任。

(二)方尚,百盛果园实际经营者,未保证安全生产投入,致使该经营户未开展安全教育培训,员工安全意识淡薄,使用刹车系统失效的电瓶三轮车作为交通工具,且果园内上山通道路面功能未完善并设置警示标志便投入使用,是事故发生的原因之一,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款二十五条第一款的规定,依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第十九条第项的规定,鉴于工人杨万方进入果园工作之前,果园经营者方尚已因刑事犯罪被判刑,对杨万方的聘用行为果园经营者毫不知情,全为果园临时代管人刘勤的个人行为,同时鉴于果园积极处理善后,配合事故调查,没有造成社会不稳定等因素,建议由西秀区安监局对东屯乡百盛生态果园个人经营投资人方尚处人民币贰万元整(¥20000.00)罚款的行政处罚。

十一、事故防范和整改措施

(一)方尚,百盛果园实际经营者,应保证安全生产的投入,制定并实施生产安全知识教育培训计划,加强员工安全生产知识教育培训,保证安全生产条件符合国家标准。

(二)行业主管部门、各乡、镇人民政府应加强辖区内生产企业督查、检查力度,督促生产经营单位落实安全生产主体责任,预防生产安全事故发生。



                   “5·20”车辆伤害事故调查组

                      2017年8月17日


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